Αντιμετώπιση της οσφυαλγίας με επισκληρίδιο έγχυση κορτικοστεροειδών

Του Δρ Αλέξανδρου Τσαρούχα  Ορθοπαιδικού Χειρουργού
Η οσφυαλγία είναι ένα πολύ συνηθισμένο πρόβλημα. Tο 70-85% των ανθρώπων έχουν νιώσει πόνο στη μέση κάποια στιγμή στη ζωή τους και από αυτούς το 30% αναπτύσσει χρόνια οσφυαλγία. Στις Η.Π.Α. η οσφυαλγία είναι ο πιο συνηθισμένος λόγος για περιορισμένη δραστηριότητα σε άτομα νεότερα των 45 ετών, ο δεύτερος πιο συχνός λόγος για επίσκεψη στο γιατρό, η τρίτη πιο συχνή ένδειξη για χειρουργική επέμβαση και η 5^η αιτία για εισαγωγή στο νοσοκομείο. Από τις συνηθέστερες αιτίες της οσφυαλγίας είναι η δισκοπάθεια-δισκοκήλη και η εκφυλιστική νόσος της Οσφυικής Μοίρας της ΣΣ. Άλλες αιτίες θεωρούνται η στένωση του σπονδυλικού σωλήνα, η οστεοπόρωση, οι μυοσκελετικές διαταραχές, η σπονδυλόλυση, η σπονδυλολίσθηση, τα κατάγματα σπονδύλων, το σύνδρομο μετά πεταλεκτομή, οι συγγενείς ανωμαλίες της ΣΣ και η σκολίωση. Παρά τον ευρύ κατάλογο πιθανών αιτίων φαίνεται ότι υπάρχει σε όλες το κοινό στοιχείο του ερεθισμού νευρικών ριζών.
Η αντιμετώπιση της οσφυαλγίας αποτελεί ακόμη και σήμερα ένα αμφισβητούμενο ζήτημα. Υπάρχουν πολλές μέθοδοι συντηρητικής και χειρουργικής θεραπείας. Η φαρμακευτική αγωγή και η φυσικοθεραπεία είναι οι συνηθέστερες επιλογές. Στις συντηρητικές μεθδους στοχος είναι η ελάττωση της συχνότητας εμφάνισης του πόνου και η ελαχιστοποίηση της χρήσης φαρμάκων για τον έλεγχό του.  Στόχο επίσης αποτελεί η αύξηση της άσκησης και της δραστηριοτητας στις ελεύθερες πόνου περιόδους για την ενδυνάμωση του μυϊκού συστήματος και ο περιορισμός των επιβαρυντικών παραγόντων (π.χ. βάρος σώματος, χειρωνακτική εργασία). Έχει υπολογιστεί ότι μόνο το 30 με 40% των ασθενών έχουν ικανοποιητικό αποτέλεσμα μετά από φαρμακευτική ή χειρουργική θεραπεία.

Μια από τις μεθόδους συντηρητικής αγωγής που έχει ευρεία αποδοχή με αρκετά καλά αποτελέσματα, ιδίως στις περιπτώσεις χρόνιας οσφυαλγίας που δεν ανταποκρίνεται στη φαρμακευτική αγωγή, είναι η επισκληρίδιος έγχυση στεροειδών. Η χρήση της επισκληριδίου εγχύσεως κορτικοστεροειδών αναφέρεται σε αρκετές μελέτες ήδη από την δεκαετία του ’80. Ο σκοπός της επισκληριδίου εγχύσεως δεν είναι να θεραπεύσει ανατομικές ανωμαλίες αλλά να μειώσει τον πόνο και να βοηθήσει τους ασθενείς να επιστρέψουν ομαλότερα στην καθημερινότητά τους,  δηλαδή να βελτιώσει τη λειτουργικότητά τους.
Ο επισκληρίδιος χώρος βρίσκεται μεταξύ του ωχρού συνδέσμου και του σπονδυλικού πετάλου προς τα πίσω και της σκληράς μήνιγγας προς τα εμπρός, είναι δε γεμάτος λιπώδη ιστό, αγγεία και λεμφαγγεία. Εκτείνεται από το ινιακό τρήμα έως το σχίσμα του ιερού οστού και μπορεί να παρακεντηθεί σε οποιοδήποτε ύψος με διαδερμική βελόνη. Οι ουσίες που εγχέονται εκεί περνούν στην συστηματική κυκλοφορία μέσω του λιπώδους ιστού και των αιμοφόρων αγγείων, αλλά το σημαντικότερο μέρος τους διαχέεται προς τη μήνιγγα και της γειτονικές νευρικές ρίζες με αποτέλεσμα να επηρεαζουν τη νευρική οδό του πόνου.
Οι ασθενείς ενημερώνονται να διακόψουν τη χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων τουλάχιστον 5 ημέρες πριν από την έγχυση. Προσέρχονται στην κλινική την προγραμματισμένη ώρα ως εξωτερικοί ασθενείς και μετά την επισκληρίδιο έγχυση και την πάροδο μίας με δύο ωρών αποχωρούν. Πριν από την έγχυση, οι ασθενείς ενημερώνονται ότι η χορήγηση του τοπικού αναισθητικού θα τους προσφέρεi άμεση ανακούφιση από τον πόνο για λίγες ώρες, ενώ τα κορτικοστεροειδή θα βοηθήσουν μεσοπρόθεσμα στην ελάττωση του οιδήματος και της φλεγμονής των νεύρων.
Στο χώρο του χειρουργείου υπό άσηπτες συνθήκες ο ασθενής τοποθετείται σε καθιστή ή πλάγια κατακεκλιμένη θέση. Ο αναισθησιολόγος εκτελεί προσπέλαση του επισκληριδίου χώρου με τη μέθοδο της απώλειας αντίστασης του αέρα. Ο ασθενής αποχωρεί από το χειρουργείο και παραμένει σε θάλαμο νοσηλείας έως ότου αισθανθεί ότι μπορεί να σηκωθεί και να περπατήσει. Κατά την αποχώρησή του του δίνονται οδηγίες να αποφύγει την κόπωση και την έντονη δραστηριότητα τα επόμενα 24ωρα και να κάνει φυσιολογική δίαιτα. Ενημερώνονται επίσης για τη μειωμένη πιθανότητα παρενεργειών (αιμωδίες άκρων, πονοκέφαλος, υπέρταση, αυξημένο σάκχαρο σε διαβητικούς, πυρετός).
Η εύρεση του επισκληριδίου χώρου γίνεται με τη μέθοδο της απώλειας της αντίστασης του αέρα, ενώ υπάρχουν πολλοί συγγραφείς που προτείνουν τη χρήση ακτινοσκόπησης για το ίδιο σκοπό. Οι διατρηματικές τεχνικές έγχυσης υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση είναι πολύ συχνές και αναφέρονται ικανοποιητικά αποτελέσματα σε πολλές πρόσφατες μελέτες.
Τα αποτελέσματα των εγχεόμενων επισκληριδίως κορτικοστεροειδών αποδίδονται στην ικανότητά τους να αποκλείουν τη σύνθεση των προσταγλανδινών, την αντιφλεγμονώδη δράση τους και την ικανότητά τους να περιορίζουν τις έκτοπες εκπολώσεις από τα τραυματισμένα αισθητικά νεύρα. Τα τοπικά αναισθητικά ενισχύουν το αναλγητικό αποτέλεσμα με τον αποκλεισμό των νευρικών συνάψεων και τον περιορισμό της παραγωγής έκτοπων νευρικών σημάτων από τα νεύρα. Επιπρόσθετα στο άμεσο αναλγητικό τους αποτέλεσμα, τα τοπικά αναισθητικά  πιθανόν να προκαλούν και μακροχρόνια ανακούφιση μέσα από τη διάσπαση του φαύλου κύκλου του πόνου.
Μία μετά-ανάλυση 11 συγκριτικών μελετών, κατέγραψε σημαντική ελάττωση του πόνου (έως και 75%) τόσο στην άμεση περίοδο μετά την έγχυση (1-60 ημέρες), όσο και σε απώτερο χρόνο (12 εβδομάδες - ένα έτος). Πρόσφατες μελέτες υποστηρίζουν ότι η μέθοδος εμφανίζει θετικά αποτελέσματα οχι μόνο στη μείωση του ριζιτικού πόνου, στη λειτουργικότητα αλλά και στα συμπτώματα κατάθλιψης και την έλλειψη ύπνου που παρατηρούνται σε ασθενείς με κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου.
Η μέθοδος της επισκληριδίου εγχύσεως κορτικοστεροειδών είναι πολύ συνηθισμένη στην καθημερινή Ορθοπαιδική πράξη καθώς υπάρχουν πολλές και ισχυρές ενδείξεις για την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια στη διενέργειά της. Η επισκληρίδιος έγχυση κορτικοστεροειδών αποτελεί μια αξιόλογη θεραπευτική προσέγγιση ως εναλλακτική λύση στη χειρουργική επέμβαση, σε επιλεγμένους ασθενείς με εμμένουσα οσφυαλγία ή και ισχιαλγία και χωρίς εξεσημασμένη νευρολογική σημειολογία.